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高钾血症是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的电解质紊乱之一，严重时可危及生命，需要长期规范化的管理。但由于血浆和血清钾作为生物标志物存在局限性、钾离子水平易受干扰，以及钾与并发症的关联研究尚且不足，目前在血钾管理领域获得共识指导仍存在挑战。
在近期举办于阿根廷的 2024 年世界肾脏病大会（WCN）上，来自美国密歇根州的 Pecoits-Filho 博士围绕 「 血钾管理面临的挑战和争议 」 这一话题进行精彩演讲。丁香园整理会议重点内容，以飨读者。
图 1 讲者及讲题
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一、预防高钾血症的挑战有哪些？
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ECG 变化至关重要
ECG 变化对高钾血症风险分层具有重要意义，其可在无法通过血钾测量诊断时，检测出高钾血症。需要注意的是，目前评估血钾水平与患者不良预后相关性的研究存在局限性，如在单个时间点测量血钾水平，可能无法说明 ECG 变化对识别高钾血症的重要性，也无法反映血钾相关并发症（如心律失常引起的心血管事件）的急性风险。
图 2 急性高钾血症严重程度（基于专家意见的风险分类）*5.0 mmol/L 为血钾正常范围的上限
临床中，密切监测患者 ECG 变化十分必要。CKD 患者如果在短期内出现血钾升高至 ≥6.0 mmol/L 或高钾相关性的 ECG 异常表现，则属于高钾血症急危重症，需紧急处理。
02
平衡钾摄入量与相关药物的使用
CKD 患者常合并多种疾病，而这些合并症可增加患者并发高钾血症的风险，这正是 CKD 患者高钾血症管理的复杂所在。CKD 患者并发高钾血症的常见危险因素详见图 3。
图 3 CKD 患者并发高钾血症的常见危险因素
指南建议，为有效降低肾病和心血管疾病发生及进展风险，以上高危高钾血症患者均应接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和非甾体抗炎药物治疗，而这些药物可能会导致高钾血症风险增加。
鉴于上述情况，临床治疗中，应在启动 ACEi 或 ARB 治疗后，密切监测 CKD 患者的血清肌酐和血清钾水平，一旦并发高钾血症，即需审查合并用药、适量摄入钾离子，并考虑使用利尿剂等药物促进钾离子排出体外，最终应减量或停用 ACEi 或 ARB（图 4）。
图 4 CKD 患者并发高钾血症的管理措施
此外，一系列观察性研究表明，CKD 患者钾摄入量增加与更差的肾脏和心血管预后相关。因此，为有效改善 CKD 患者的肾脏和心血管结局，同时预防高钾血症并发症发生，平衡钾摄入量和高钾血症相关药物的使用至关重要。
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二、膳食钾对高钾血症有何影响？
01
膳食钾与高钾血症之间或存在相关性
多项研究表明，高钾饮食可轻度增加血清钾水平，同时，相比低钾饮食患者，高钾饮食患者更易出现高钾血症。此外，氯化钾片剂可增加尿钾浓度，并导致部分患者出现高钾血症。总的来说，膳食钾与高钾血症之间的关系还需进一步研究。
02
高钾血症的饮食疗法
美国肾脏基金会（NKF）和《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南 2020》建议，根据 CKD 患者的严重程度和正常能量摄入目标，个体化调整钾摄入量。该方法更加灵活，同时也更为复杂。
在日常生活中，高钾血症患者应注意均衡饮食，食物烹饪方式也也会影响 K+ 含量。此外，三大有关 K+ 的误区需谨慎避开（图 5）：
图 5 高钾血症的饮食疗法
误区 1：限制膳食中 K+ 摄入有助于预防高钾血症
膳食 K+ 摄入量与血清 K+ 水平并不相关，但血清 K+ 浓度会在高钾饮食后短暂升高。因此，需要避免极端限制膳食 K+ 摄入。
误区 2：避免食用水果和蔬菜，因为它们是膳食 K+ 的主要来源
K+ 无处不在 —— 肉类、乳制品、全谷物、豆类，以及加工食品中的添加剂都是 K+ 的重要来源。尽管以上食物均含有 K+，但 K+ 的生物利用度因食物来源而异，且食物中富含的其他营养素不应被完全忽视。
误区 3：膳食钾的预算应花在动物蛋白上
暂无充分证据推荐一种特定的蛋白质类型可以预防高钾发生，这类食物的选择需要遵循营养和当地文化的合理建议。
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三、专家解读会议要点
在本届 2024 年世界肾脏病大会（WCN）上，来自美国密歇根州的 Pecoits-Filho 博士聚焦「 血钾管理面临的挑战和争议 」 提出了新的思路和以往的误区：
挑战与思路：血浆和血清钾作为生物标志物存在局限性、钾离子水平易受干扰，应聚焦钾与并发症关联研究，重视心电图（ECG）变化，并对高钾血症风险分层，加强管理，及时干预。少尿患者或高钾饮食、组织分解增加或低醛固酮症（某些病例中由使用 ACEi 或 ARB 引起）的患者通常会出现高钾血症，为有效改善 CKD 患者的肾脏和心血管结局，治疗后应密切监测血清肌酐和血清钾水平，审查用药及停药时机，平衡钾摄入量和高钾血症相关药物的使用至关重要。
误区：个体化调整钾摄入量需避开的误区包括 （1）限制膳食中的 K+；膳食 K+ 摄入量与血清 K+水平并不相关，但血清 K+ 浓度会在高钾饮食后短暂升高，所以要避免极端限制膳食 K+ 摄入。（2）避免食用水果和蔬菜；肉类、乳制品、全谷物、豆类，以及加工食品中的添加剂也是 K+ 重要来源，其生物利用度因食物来源而异。（3）无充分证据摄入动物蛋白防高钾，需遵循营养和文化上合理的建议。
总之，临床应从流行病学视角完善科学证据，并采取综合管理理念，即结合健康可口的饮食、优化合并症管理和降低并发症风险，助力患者实现高质量生活。
整理 | 高山子
审核 | 王彬教授
投稿 | [email protected]
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