讲者：冉兴无 教授

糖尿病足是指糖尿病患者由于长期慢性高血糖导致下肢神经病变和（或）外周动脉病变引起足踝部以远组织溃疡或破坏，伴或不伴有感染。约 15% 左右的糖尿病患者在一生中会出现一次足部溃疡，而糖尿病足溃疡是导致患者生活质量显著下降甚至过早死亡的主要原因之一。糖尿病足溃疡的愈合和预后是临床关注的重点。

在 2023 年 11 月 22 日 ~ 25 日召开的中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议中，来自四川大学华西医学院的冉兴无教授就话题《以创新促发展，应对日益增多的糖尿病难治性足溃疡》进行了精彩演讲。会后，我们有幸邀请到冉教授为我们进一步分享糖尿病足溃疡的研究进展和临床诊疗经验。文字稿现整理如下，完整视频可查看视频号。

#1

糖尿病足溃疡研究进展及展望

临床对糖尿病足溃疡的预后提出了重新思考。既往不论是国内还是国外，对糖尿病足溃疡的关注主要局限于创面的愈合和保肢率，但近期提出亦应关注如何减少心脑血管事件的发生，延长病患的寿命。

近期一项研究发现（COMPASS 研究），对于糖尿病足溃疡患者，尤其是缺血性足溃疡患者，在阿司匹林的基础上，加用利伐沙班，可减少整体 3P-MACE，同时可降低恶性肢体事件的发展。

另一项研究（VOYAGER PAD 研究）也发现，在糖尿病下肢血管干预后（如人造血管或静脉旁路）的患者，在阿司匹林治疗的基础上加用小剂量利伐沙班，利伐沙班显著减少急性肢体缺血、外周血运重建和静脉血栓栓塞事件，但仅在自体静脉血管旁路组的效果显著。提示对于住院患者，应在必要输液时才输液，且应注意高渗液体的使用规范，以保护静脉血管。

为帮助糖尿病足病临床医生评估及干预心血管危险因素，足病学组也打算发起一项类似研究。在进行心血管危险因素干预时，既往多采用「双抗」例如阿司匹林+氯吡格雷，效果弱于阿司匹林+抗 X 因子药物（沙班类药物）或直接抗凝血酶药物。

冉教授强调，应重视糖尿病足病的预后，不仅要关注我们最终干预的对象 —— 病足及创面，更应关注糖尿病患者本身的生存和生活治疗，使创面的愈合和保肢真正具有意义。

此外，冉教授还分享了糖尿病足溃疡相关的其他研究进展。例如法国一项技术利用有膜电极片的颜色变化，辅助判断是否有病变，但该技术具体特异性尚不明确，且价格昂贵，在临床上应用并不广泛。但糖尿病的减压鞋和减压鞋垫是值得研究和推广的，可避免更多患者出现足溃疡。

创面治疗方面的研究进展：

（1）干细胞

既往使用的干细胞多为自体干细胞，目前仅有一款同种异体干细胞在德国获批上市，有望引进中国。

（2）外泌体

相比于外泌体，干细胞受到更多国家管控。但外泌体工业化提取较为困难，近期新加坡汐金公司的一项技术可对脐带间充质干细胞培养的外泌体进行批量提取，为外泌体疗法用于创面愈合带来希望。

（3）敷料

以蜂蜜、芦荟等天然材料为原料进行敷料及药品的研发。

#2

糖尿病足溃疡诊疗经验

首先应对溃疡进行分类及定义：神经性、缺血性、神经-缺血性

通过 ABI 判断下肢缺血程度，ABI > 0.9 为神经性。

（1）神经性溃疡在实际操作中应注意以下几点：

1）减负

应避免患肢负重。在我国最常见、最经济的减负方式包括卧床、轮椅、拐杖。此外定制鞋由于特征明显、易跌倒等原因，并未广泛使用。

对于上肢力量尚可的患者，可以选择使用拐杖；对于年龄更大的患者，可以使用手扶助行器，避免完全使用轮椅或卧床，以防止出现废用性肌肉萎缩。

2）清创及抗感染

抗感染的前提是彻底地清创。足病医生应进行进行规范化的学习和培训，掌握清创 SOP，除了进行知识的学习外，必须到规范化的足病中心进修，亲自操作。

3）适当的降糖、调脂、降压

4）加强营养

应鼓励患者（尤其是食欲低下者）进食易消化的食物，防止患者肌肉消耗、进一步消瘦。补充碳水之后，应注意血糖监测，及时采取胰岛素等降糖措施。此外应注意微量元素和维生素的补充。

冉教授团队的数据显示，糖尿病足病患者维生素 D 缺乏率约 40%，维生素 D 不足及缺乏率约 90%。且维生素 D 的缺乏与糖尿病足溃疡的远期预后相关，维生素 D 缺乏者 5 年生存率明显下降。因此临床上应监测患者的维生素 D 水平。已发表的文献显示，糖尿病足溃疡的患者维生素 C 亦缺乏，且维生素 C 与足溃疡的愈合息息相关。

对于神经性溃疡，在进行以上干预后，多会很快愈合；对于缺血性足溃疡，一般县级医院缺乏处理条件，应转入大三甲医院进行进一步治疗。

（2）缺血性足溃疡的处理：

1）加强营养、降糖、调脂，同神经性溃疡

2）改善患者血供，包括支架置入术与血管旁路手术

3）清创和抗感染

进行温和、简单的清创，不能大清创；待血供改善后清创同神经性足溃疡；进行药敏试验后抗感染治疗

#3

总结与经验分享

总结：

首先应区分溃疡的性质，根据 SOP 操作，才能促进溃疡的愈合。一般情况下认为足溃疡是慢性创面，以 12 周愈合率判断预后，但是临床中也有在愈合快者（7 天）。

经验分享：

对于患肢肿胀感染且血管好的足病患者，临床上可使用高渗盐水浸泡（175 g 食盐+1 L 温开水可配制 17% 左右的高渗盐水），该高渗盐水具有以下作用：① 除臭；② 抑菌；③ 消肿，减少血管受压导致的缺血，恢复血供。

专家信息

冉兴无 教授

主任医师，教授，博士研究生导师

四川省卫生厅学术技术带头人，四川省学术技术带头人，四川省卫生计生委领军人才

四川省内分泌医疗质量控制中心业务主任

四川省糖尿病与代谢病临床研究中心主任

现任四川大学华西医院内分泌科主任、糖尿病足诊治中心主任、创面修复创新中心主任

中华医学会糖尿病分会常务委员及糖尿病足病与外周动脉疾病学组组长

中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会副主任委员

四川省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员

四川省医学会组织修复与再生专业委员会主任委员

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

整理 | Su

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